의료보험 관리에 있어서 빅데이터의 활용 및 발전 방향

현재 의료보험은 자금 균형에 대한 압력이 높아지고, 의료 서비스에 대한 잦은 위반과 낙후된 전통 경험에 직면해 있습니다. 정보화 구축의 관점에서 볼 때 인사사회보장부는 보편적 보험 등록, 의료 보험의 지능형 모니터링, 지불 방법 개혁 및 모바일 지불 탐색을 추진하고 의료 활동을 적극적으로 수행했습니다. 보험 빅데이터 애플리케이션. 그러나 신청 과정에서는 데이터 품질 개선이 필요한 점, 데이터 활용이 미흡한 점, 보안 시스템 개선이 필요한 점 등의 문제가 여전히 존재한다. 의료보험 빅데이터 적용을 계속 심화하기 위해 다음 단계는 네 가지 측면에 중점을 두어야 합니다. 첫째, 의료보험 빅데이터 수집 및 개선, 둘째, 빅데이터 플랫폼 구축을 가속화하고, 의료 발전을 지속적으로 지원합니다. 넷째, 데이터 보안 시스템을 구축합니다.

현재 보편적 의료보험 제도의 점진적인 개선, 인구 고령화 심화, 의료수요의 급속한 해소, 의료비 상승 등의 복합적인 영향으로 의료보험은 재정 균형에 대한 압박이 커지고 있습니다. 의료 서비스 위반이 빈번하고 전통적인 경험 기반 의사 결정 방법이 의료의 지속 가능한 발전을 더욱 지원하기 위해 빅 데이터, "인터넷" 및 기타 정보 방법을 최대한 활용하는 방법에는 많은 과제가 있습니다. 새로운 국면에서 보험을 보장하고 보편적 의료보험, 안전한 의료보험, 과학적인 의료보험을 실현하고 편리한 의료보험과 의료보험의 질을 종합적으로 제고하는 것이 우리 앞에 중요한 문제입니다.

현재 의료보험 관리가 직면한 어려움

1 생활수준이 향상되면서 의료보험 재정의 수지에 대한 압박이 커지고 있다

피보험자들은 건강과 의료에 더 많은 관심을 기울이고 있으며, 동시에 보편적 의료보험이 완전 보장에서 완전 보장으로 전환되고 기본 의료 보험 지출 규모가 급속히 증가했습니다. 이러한 요인들은 의료보험 기금의 균형에 더 큰 압력을 가하고 있습니다. 2016년 인사사회보장부가 관리하는 기본의료보험 피보험자 수는 7억4400만 명, 기금지출은 10억7670만 위안이다. 피보험자는 25억 회에 걸쳐 의료보험 혜택을 누렸습니다. 현재의 경기침체와 인구고령화 등을 고려할 때, 향후 의료보험재정 지출의 균형을 맞추려는 압력은 더욱 커질 것입니다.

2 의료위반이 빈번하게 발생하고 있다

우리나라의 의료보험 지출은 국민생활에 도움이 되는 정책, 인구 노령화, 의료기술의 발전 등 정상적인 요인으로 인해 급증하고 있다. 의료비 상승, 고액 처방, 무작위 검사, 위조 청구서 등 불합리한 요인이 존재합니다. 2016년 국가감사원의 의료보험기금 특별감사 결과, 일부 의료기관 및 개인이 허위진료, 부패입원, 허위 장외 청구서를 통해 의료보험기금에서 2억위안 이상을 편취한 것으로 드러났다. 이러한 지출 규모에 직면하여 수동 검토, 즉석 점검 검토, 고정 규칙 검토와 같은 전통적인 의료 보험 감독 방법은 점점 복잡해지는 의료 보험 자금의 사용 시나리오를 완전히 포괄하기 어렵고 점점 더 숨겨진 숨겨진 항목을 효과적으로 식별하기 어렵습니다. 의료 서비스 위반.

3 전통적 경험 기반 의사결정 방식은 뒤처져 있다

과거에는 의료보험 정책 수립과 효율성 평가가 비즈니스 지식과 업무 경험에 의존하는 경우가 많았습니다. 피보험자 수의 급속한 증가, 의료 행동의 복잡한 변화, 의료 보험 관리자의 전반적인 부족으로 인해 전통적인 경험 기반 의사 결정 방법은 점점 더 비즈니스 개발 요구를 충족시킬 수 없습니다. 현재의 정보기술의 급속한 발전과 의료데이터의 지속적인 축적에 맞춰 첨단기술 수단을 최대한 활용하고, 대용량 데이터 자원의 장점을 깊이 탐구하며, 시스템 운영 시뮬레이션을 통해 효율적이고 과학적이고 정확한 의사결정을 지원합니다. 정책 효율성 평가, 금융 스트레스 테스트 등은 의료보험 사업 발전을 위해 불가피한 요구 사항입니다.

의료보험에 빅데이터 적용

사회보험의 정보화는 수년간 전국적으로 통일된 기획과 건설을 원칙으로 하여 전반적인 개선을 이루었습니다. 기획 단계에서는 데이터의 상향 중앙화와 서비스 하향 확장을 추진해 점차 견고한 데이터 기반을 마련했습니다. 인사·사회보장부는 점점 더 규모가 커지는 의료보험 빅데이터를 활용해 부정행위를 억제하고 과학적 의사결정을 지원하며 자금안전을 보호하기 위한 다양한 애플리케이션을 적극적으로 추진하고 있다.

1 보편적 보험 계획을 추진하고 보편적 의료 보험을 달성합니다

'중국 공산당 제13차 중앙 국민 경제 및 사회 발전 수립 위원회'가 제5차 전체회의를 통과했습니다. 중국 공산당 제18기 중앙위원회 회의 '5개년 계획 권고'에는 '보편적 보험 계획을 실시하고 기본적으로 법정 인력의 완전한 보장을 실현한다'고 명시되어 있습니다.

2017년 인적자원사회보장부는 보편적 보험등록 시스템 구축, 부처 간 연계, 데이터 보고에 박차를 가해 현재 부처와 도 차원의 보편적 보험등록 데이터베이스가 기본적으로 구축됐다. 법적으로 보험에 가입하지 않은 사람들의 상황에 대한 조사를 지원하고 전 국민이 보험 계획에 참여하여 필요한 모든 혜택을 누릴 수 있도록 도와드립니다. 2017년 말까지 모든 성에서는 의료보험을 포함하여 총 30억 4200만 건의 개인 보험 정보를 보고했으며, 이는 다음 보험 보장 범위 확대를 위한 강력한 데이터 지원을 제공합니다.

2 의료보험 지능형 모니터링 구현 및 안전한 의료보험 만들기

2012년 인적자원사회보장부는 의료보험 지능형 모니터링 시스템 구축을 조직하고 더 많은 것을 설계했습니다. 외래 진료, 입원 등 다양한 업무 연계에 대해 500개 이상의 항목을 모니터링합니다. 모니터링 규칙은 잦은 진료, 세분화된 입원, 과다한 수수료, 고액 처방, 비정상적 약물 비율 등 일반적인 의료 서비스 위반 사항을 모니터링합니다. 피보험자 등 2014년 인사사회보장부는 선행작업을 토대로 '기본의료보험 및 의료서비스 감독을 더욱 강화하기 위한 의견'(인적자원부[2014] 제54호)을 발표하고, 감독 채널, 모든 당사자의 책임, 문제 처리 프로그램 등을 명확히 했습니다. 최근 몇 년 동안 의료 보험에 대한 지능형 모니터링을 수행하는 조정 지역의 수가 계속해서 증가했습니다. 현재 전국의 90개 이상의 조정 지역이 지능형 모니터링 작업을 완전히 수행했습니다. 모든 시나리오, 모든 링크, 모든 기간에 대한 자동 모니터링의 억제 효과를 통해 다수의 법률 및 규정 위반 가능성을 억제하고 피보험자의 권익과 의료 보험 기금의 안전을 보장합니다. 보호됩니다.

3 지급방식 개혁 추진 및 과학적인 의료보험 추진

최근에는 지난 수년간 축적된 의료보험 데이터를 바탕으로 인사부와 사회보장부서가 지불 방법을 최적화하고 복합 의료 보험을 적극적으로 홍보하기 위한 광범위한 작업을 수행했습니다. 2017년 국무원 판공판공판부는 '기본의료보험 지급방식 개혁 심화에 관한 지도의견'(국반발[2017] 제55호)을 발표하여 개혁 목표에 대한 명확한 요구사항을 제시했습니다. 현재 대부분의 지역에서는 총액 통제를 시행하고 있습니다. 의료보험 과거 데이터 분석은 의료보험 부서와 의료기관이 총액을 협상하고 설정하는 주요 기반입니다. 또한 일부 지역에서는 단일질환, DRG 등 지급방식을 모색하는 과정에서 의료보험 데이터를 적극 활용하기도 했다. 예를 들어, 선양시는 2015년부터 DRG 지불을 탐색하기 시작했으며 지역 의료보험 지불 데이터를 적용하여 DRG 그룹화를 최적화했습니다. 상하이는 의료보험 예산에 수학적 모델 적용을 강화하는 동시에 질병 기반 지불을 장려했습니다.

4 의료보험 모바일 결제 탐구 및 편리한 의료보험 안내

'인터넷+인적자원과 사회보장' 2020년 실행계획(인적자원부[2016] 제105호) '지불결제'를 제안한다. 실천주제는 인력과 사회보장 지급결제 플랫폼 구축, 사회보장카드 온라인 지급결제 모델 확대를 요구한다. 19년간의 구축과 개발을 거쳐 사회보장카드는 온라인 신청을 위한 탄탄한 기반을 마련했으며, 신분증, 정보 기록, 셀프 서비스 조회, 의료 결제, 지불 및 혜택 수집, 금융 지불 등의 기능을 갖추고 있습니다. 인적자원, 사회보장권, 기타 정부 서비스를 위한 전자 바우처는 카드 소지자들에게 편리하고 빠른 즐거움을 선사합니다. 문서의 정신에 따라 "인터넷 +"의 요구 사항과 결합하여 다양한 지역에서 의료 보험 모바일 결제를 적극적으로 탐색하고 실행하고 있습니다. 예를 들어 항저우, 우한, 심천, 쿤밍 및 기타 지역의 피보험자는 외래 진료를 완료할 수 있습니다. 창구 대기의 부담을 줄이기 위해 휴대전화를 통한 의료보험 지급, 가흥, 주하이 등 지역의 피보험자는 온라인으로 약품을 구매할 수 있으며 휴대전화나 모바일 POS로 카드를 인식해 의료보험 지급을 완료할 수 있습니다. 사용자 경험.

의료보험 빅데이터 활용의 과제

1. 데이터 품질 개선이 필요하다

첫째, 데이터가 불완전하다. 지역 차원에서 사회보험정보시스템에서 관리하는 의료보험 데이터는 주로 보험 가입, 결제 등의 기본 데이터에 중점을 두고 있다. 서비스 피드백, 치료 등이 완전히 수집되지 않습니다. 일반적으로 효과 데이터가 부족하고 로그, 비디오, 파일과 같은 비정형 데이터로 인해 지능적인 모니터링과 같은 응용 프로그램의 심층적인 개발이 제한되었습니다. 의료보험 및 지급방식 개혁으로 인해 피보험자에 대한 정확한 서비스 개발 지원이 어려워지고 있습니다. 부처 차원에서는 2009년 의료보험 온라인 모니터링 지표 보고가 시작된 이후 모든 지자체에서 매월 인적자원사회보장부에 의료보험에 대한 기본 정보를 보고하고 있다. 혜택, 지정의료기관 등이 없고, 자세한 사업정보가 부족합니다.

둘째, 데이터가 시의적절하지 않습니다. 의료보험 네트워크 모니터링 데이터는 월 단위로 보고되며, 장관급 자금 감독, 거시적 의사결정, 사회보험 급여 비교 및 ​​조회 등 다양한 시스템 활용을 지원한다. 그러나 월 단위로 업데이트되는 데이터 적시성은 국가적 조정, 주요 사업에 대한 실시간 모니터링 등 새로운 비즈니스 요구를 충족시킬 수 없습니다.

셋째, 데이터 정확도가 높지 않다. 부처급 네트워크 모니터링 자료로 볼 때, 데이터 규모와 대상인원이 급속히 늘어나고 있음에도 불구하고, 보험종목별, 업종별 기본정보 및 사업현황 정보, 일부 코드 사용 등에 있어 여전히 불일치가 있는 것으로 나타났다. 표준화되거나 표준화되지 않았으며, 오류나 무효성도 많습니다. 정보 및 기타 문제는 데이터의 심층 분석 및 광범위한 적용에 더 큰 영향을 미칩니다.

2 데이터 활용이 부족하다

첫째, 데이터 활용에 대한 인식이 부족하다. 최근 인사부와 사회보장부에서는 점차 데이터의 엄청난 가치를 깨닫고 데이터 활용을 적극적으로 실시하고 있지만, 인사부와 사회보장부에서 관리하는 빅데이터에 비하면 개발된 데이터는 일각에 불과하다. 빙산의 일종이며, 방대한 데이터는 여전히 '잠자고 있는' 상태입니다. 결국 지속적인 적용만이 근본적으로 데이터 품질 향상을 촉진할 수 있습니다.

두 번째는 '문제 데이터'에 대한 관심이 부족하다는 점이다. 명백히 비정상적인 데이터 중 일부는 데이터 품질이 낮은 정크 데이터이고, 일부는 객관적인 비즈니스 문제로 인한 데이터 오류입니다. 데이터 적용 과정에서 비정상적인 데이터를 먼저 걸러내는 경우가 많으며 실제로는 발생할 수 있는 문제와 위험도 걸러냅니다. 빅데이터 시대에는 비정상적인 데이터에 대한 주의의식을 함양하고, 그로부터 문제를 잘 발견하고, 위험을 예방하며, '문제 데이터'를 점진적으로 줄이고, 데이터 품질을 향상시키는 것이 더욱 중요합니다.

세 번째는 기업 간 데이터 활용이 미흡하다는 점이다. 현재 데이터의 개발 및 활용은 대부분 단일 사업분야에 집중되어 있으며, 사회보장과 고용데이터의 상관관계 분석, 의료정보와 개인 생활상태에 대한 통합판단 등 사업간 연계 활용이 미흡한 실정이다. 데이터가 진정으로 통합될 때만 새로운 아이디어를 불러일으키고 새로운 가치를 창출할 수 있습니다.

3 보안 시스템은 여전히 ​​개선이 필요하다

2014년 인사사회보장부는 '인적자원 및 사회보장 데이터센터 응용시스템에 대한 안전관리 기준'을 발표했다. (심판)" (인사 및 사회 보장 (Tingfa [2014] No. 47) 및 "인사 및 사회 보장 데이터 센터 데이터베이스 보안 관리 사양 (심판)" (인사 및 사회 보장부 [2014] No. 48) ), 이는 특정 운영 수준에서 애플리케이션 시스템 및 데이터베이스 보안에 대한 사양을 제시합니다. 그러나 빅데이터 환경에서는 데이터 체인이 길어지고, 데이터 규모가 커지고, 데이터 소스가 다양해지고, 데이터 이동성이 증가하여 데이터 보안 보호가 더욱 어려워지고, 개인정보 유출 위험이 심화되며, 전통적인 보안 통제가 이루어지고 있습니다. 도전에 직면한 조치.

의료보험 빅데이터 발전 방향

1. 의료보험 빅데이터 수집 및 개선

첫째, 기본정보를 통합한다. 보편적 보험등록 데이터베이스 및 카드 소지자 기본 정보 데이터베이스 구축을 조정하고 장관급 인사 및 단위의 기본 정보 데이터베이스를 완비하며 서비스 대상의 기본 상황을 정확하게 파악하고 기본 인간과 기본적 역할을 더욱 발휘합니다. 소셜 정보 데이터베이스를 구축하고 One Number, One Source, One Person One Card를 실현합니다.”

둘째는 정보자원의 통합이다. 데이터 보고 적시성 측면에서 네트워크 모니터링 데이터 보고 메커니즘은 데이터 보고 세분성 측면에서 월별 보고에서 일일 실시간 업데이트까지 최적화 및 조정되며 보고 지표가 확장되고 세부 비즈니스 데이터가 보완됩니다. 데이터 수집 소스 측면에서는 인터넷, 모바일 단말기 및 기타 채널을 활용하여 정보 수집 소스를 늘리고 의료 서비스 결과, 품질, 만족도 및 기타 유형의 데이터를 보완하는 동시에 다음과 같은 부서와의 데이터 공유를 촉진합니다. 의료보험국과 국민건강위원회가 데이터 융합을 이루기 위해 노력하고 있습니다.

세 번째는 데이터 품질을 높이는 것입니다. 한편으로는 인구 데이터베이스 등 외부 데이터와 비교하여 데이터 자원을 승인할 예정입니다. 한편, 데이터 이상 징후의 원인을 점진적으로 조사하고, 유효하지 않을 수 있는 데이터에 대한 추가 분석 및 비교를 실시하며, 문제가 발견될 경우 즉시 정정을 촉구할 예정입니다.

2 빅데이터 플랫폼 구축 가속화

의료보험 빅데이터를 효율적이고 집중적으로 관리하기 위해서는 빅데이터 플랫폼 구축이 필수적이다.

중국공산당 제19차 전국대표대회 보고서는 '전국 통일된 사회보험 공공서비스 플랫폼 구축'을 제안했다. 그 의미는 '인터넷', 빅데이터 등 정보 방식을 이용해 대중에게 지리적 정보를 제공하지 않는다는 뜻이다. 이동성의 경계가 없고 제도적 연계장벽이 없으며, 보험권정보가 더욱 개방적이고 투명하며, 사회보장서비스가 더욱 편리하고 효율적이며, 사회보험회사 서비스가 통합·유기적으로 연결됩니다. 효율적인 외부 서비스를 위해서는 기반이 되는 빅데이터 플랫폼의 강력한 데이터 지원 기능이 필요하므로 인간과 사회적 비즈니스, 협업, 감독, 의사결정, 빅 데이터 생성, 수집, 분석 및 응용으로서의 서비스 현재 주요 과제는 통합 데이터 표준과 통합 관리 및 제어를 달성하고 관리 서비스 효율성을 향상하며 상위 계층 응용 프로그램에 데이터 지원 서비스를 제공하는 것입니다.

3 의료보험 사업 발전을 지속적으로 지원

빅데이터 활용의 근본적인 출발점이자 발판은 사업 발전 촉진, 경영 효율성 향상, 과학적 의사결정 달성이다. , 정확한 감독 및 사람들의 변화에 ​​봉사합니다. 구체적인 적용 분야는 다음과 같습니다: 단일 질병 및 DRG에 대한 지불 표준의 설계, 계산 및 평가를 지원하기 위해 빅 데이터 클러스터링 및 의사결정 트리와 같은 알고리즘의 장점을 활용하고 다중 및 복합 의료 보험 지불 방법의 심층적인 개혁을 촉진합니다. 약품 데이터 및 통일된 표준을 개선합니다. 다양한 곳의 고급 경험을 통해 약품 지불 표준을 탐색 및 공식화합니다. 빅데이터 기술을 사용하여 자금 운영을 분석 및 예측하고 의료 보험 지능형 모니터링 시스템의 적용을 심화합니다. 보다 지능적인 모니터링을 달성하기 위해 인공 지능 및 그래프 컴퓨팅과 같은 최첨단 기술을 사용하여 전자 사회 보장 카드의 연구 및 적용을 촉진하고 온라인 수수료 결제, 모바일 의료 보험 결제 및 기타 서비스를 제공합니다. 온라인 신청 서비스 시스템을 구축하고 빅데이터 추천 모델을 활용하여 피보험자에게 정확한 추천 및 기타 건강 관리 서비스를 제공합니다.

4 데이터 보안 시스템 구축

빅데이터 환경에서 데이터 활용 실천은 데이터 보안과 개인정보 보호에 대한 요구사항을 더욱 강화합니다. 데이터 보안 인식을 효과적으로 확립하고, 데이터의 전체 수명주기 관리를 실현하며, 데이터 보안, 무결성 및 일관성을 보장하는 것이 필요합니다.

먼저 정보 자원 디렉토리, 데이터 분류 관리, 데이터 보안 관리 시스템, 데이터 공유 및 공개 프로세스 등을 포함한 데이터 관리 메커니즘을 구축하여 관리 프로세스를 표준화하고 권리와 책임을 보장합니다.

두 번째는 인프라 보호를 강화하고 전자 봉인, 데이터 암호화, 생체 인식 등 보안 기술을 사용하여 데이터 보안에 대한 기본 보장을 제공하는 것입니다.

세 번째는 개인 정보의 보안을 보장하고 서비스 요구 사항을 제공하며 개인 승인을 얻고 개인 정보를 보호합니다.