충칭 푸링구 인적자원 및 사회보장국 문서
Furenshefa [2012] No. 74
푸링구 인적자원 및 사회보장국 문서 , 충칭국
보애병원 의료보험 위반 통지
지정 의료기관 및 지정 소매약국:
2012년 5월 초, 대중의 신고를 받은 후 , 보아이 병원은 환자 입원 등 서비스 활동에 심각한 위반이 있습니다. 조사·검증 결과 병원에서는 주로 의약품 수량 및 검사 항목을 부풀려 과다 청구하였고, 내부 관리가 혼란스러워 입원 의무기록의 내용이 허위로 기재되었으며, 기재한 의료보험급여 기록이 급여정보와 일치하지 아니하였다. 의료보험 네트워크에서 "충칭시 의료보험 서비스 감독 및 관리에 관한 임시조치"(Yu Renshe Fa [2012] No. 23) 및 "지정된 의료보험 관리에 관한 임시조치"를 심각하게 위반했습니다. 충칭시 푸링구 의료기관'(Fu Fu Fa [2010] No. 42) 관련 규정.
폭오이병원의 불법 행위는 지역 전체에 극도로 부정적인 영향을 미쳤으며, 병원 일상 관리 업무의 약점과 문제점도 드러냈다. 이번 사건으로부터 교훈을 얻기 위해 본 국은 포크오이 병원에 행정적, 재정적 처벌을 부과하고 지역 내 "지정된 두 기관"에 비판 통지를 발송하고 기한 내에 시정하도록 명령하기로 결정했습니다. 서비스 태도를 바꾸고 서비스 품질을 향상하도록 장려합니다.
지역 내 모든 지정의료기관과 지정소매약국이 이를 교훈으로 삼아 하나의 사례에서 추론하고, 내부 일상관리를 더욱 강화하며, 의료보험 정책에 대한 연구를 강화하고, 의료보험 관리프로세스를 확립하고, 책임감과 봉사의식을 확고히 확립합니다. 환자 및 그 가족과의 소통을 강화하고, 환자 불만을 중시하고 신속하게 조사 처리하며, 유사한 상황이 다시 발생하지 않도록 방지하고, 의료 보험 관리에서 불만 제로 목표를 달성하기 위해 노력하고, 환자에게 높은 수준의 의료 서비스를 효과적으로 제공해야 합니다. - 고품질의 의료 보험 서비스를 제공하고 우리 지역의 건강하고 질서 있는 의료 보험 발전을 촉진합니다. 모든 부서에서는 보아이병원이 제기한 문제에 대해 자가진단 활동을 실시하고 7월 31일까지 서면 보고서를 작성해 본국으로 직접 보내야 하며 그 사본은 지역 의료보험센터로 보내야 한다.
알려드립니다.
첨부: 충칭 푸링구 인사사회보장국의 "보아이 병원 의료보험 위반 처리에 관한 통지"
2012년 7월 18일
첨부:
보아이 병원 의료보험 위반 처리에 관한 통지
충칭 푸링구 인적자원사회보장국
(2012년 7월 18일)
포크 오이 병원:
2012년 5월 초, 우리 병원은 이 부서의 조사와 검증을 거쳐 환자 보상 및 기타 서비스와 관련된 규정을 위반했다는 신고를 받았습니다. "중경시 의료보험 서비스 감독 및 관리에 관한 임시조치"(Yu Renshe Fa[2012] 제23호) 및 "중경시 푸링구 의료보험 지정 의료기관 관리에 관한 임시조치"(중경시 푸링구 의료보험 지정 의료기관 관리에 관한 임시조치)에 따르면 푸푸파[2010] 제42호) 규정에 따라 귀 병원의 위반사항 처리 결정을 다음과 같이 공고합니다.
위반사실
(1) 약품의 수량을 허위로 표시하고 과대평가하는 행위. 먼저, 첸 환자는 2012년 4월 26일 입원하여 5월 5일 오전에 퇴원하였습니다. 퇴원 당일 귀하의 병원에서는 환자에게 3일 치의 약품비와 진료비를 과다하게 청구하였습니다. 두 번째 환자인 원(文)씨는 5월 1일 입원해 5월 5일 퇴원했다. 입원 기간 중 서수통주, 세포페라존, 설박탐나트륨, 바트록소빈 등의 약품을 다른 환자들과 같은 용량으로 복용했지만 청구된 용량은 이 환자의 경우 다른 환자의 경우보다 더 컸습니다.
(2) 검사 항목을 부풀리고 과다 청구. 첫째, 첸이 병원에 입원했을 때는 하루 20시간 모니터링을 청구했지만, 상태가 호전된 후에는 하루 24시간 모니터링을 청구했습니다. 이는 사실이 아닙니다. 둘째, Wen 환자는 입원 기간 동안 보행 혈압 모니터링 및 ECG 모니터링을 받지 않았지만 귀하의 병원에서는 이틀 간의 보행 혈압 모니터링 및 ECG 모니터링 비용을 청구했습니다.
(3) 내부 관리 혼란. 첫째, 입원 의무기록의 내용이 사실이 아니다.
Wen 환자의 입원 의무 기록에는 입원 시간이 5월 5일, 퇴원 시간이 5월 1일로 기록되어 있어 환자 Yu의 입원 의무 기록에는 9시에 퇴원했다고 기록되어 있습니다. 그러나 질병경과기록에는 3월 26일 오전 9시에 퇴원한 것으로 나와 있다. 간호기록의 퇴원시간은 25일에서 26일로 명백히 변경되었으며, 퇴원시간도 불일치하였다. . 둘째, 귀하의 병원에서 작성한 의료보험 환급 기록이 의료보험 네트워크의 환급 정보와 일치하지 않습니다. 유 환자의 총 입원 의료비는 2,000위안 이상, 총 지급액은 700위안 이상이었지만, 의료보험에 등록된 환급 기록은 700위안, 의료보험 환급액은 666.28위안이었다. 총 입원비용은 700위안으로 그 중 479.02위안은 의료보험으로 상환되고 220.98위안은 개인부담이다.
2. 처리 결정
위 사실에 근거하여 귀하의 병원은 첸(Chen), 웬(Wen), 유(Yu)의 입원 등 서비스 제공에 있어 규정을 위반하였습니다. 유씨는 허위로 의약품 개수와 검사항목을 늘린 혐의로 과청구·과지급에 연루됐고, 위반 정도가 심각했으나 유씨는 과청구·과지급에 연루되지 않았으나 의료보험 관리가 상대적으로 혼란스러운 상황이었다. 규정 및 규율의 일반적인 위반. 충칭 인사법(2012) 제23호 및 부복법(2010) 제42호 관련 규정에 따라 귀하의 병원을 다음과 같이 처리하기로 결정했습니다.
(1) 훈계 담화
본국 책임자 및 의료보험센터 관계자들이 병원 주무관, 사업장, 의료보험실 담당자 등을 면담하여 안내할 예정입니다. 본 위반에 대한 조사 결과, 결론, 처리 결정 및 시정 요구 사항에 대해 설명합니다.
(2) 경제적 불이익
1. 귀하의 병원에서 Chen 외 3명을 위해 배정된 병원 상환금 9,299.80위안(포함: Chen 6,371.09위안, Wen 2,449.69위안, Yu 479.02위안 포함)이 환수되어 지역 의료 기관에서 공제됩니다. 귀하의 병원으로 인해 다른 지출에서 보험 센터로 이동합니다.
2． 귀하의 병원에서 청산손해금 117,451.31위안을 공제합니다. (Chen 및 Wen 환자는 입원 서비스 중 불법 계정을 신고했으며 상황이 심각했습니다. 2012년 5월 귀 병원의 입원 보상 총액은 292,430.73위안을 기준으로 공제되었습니다. 1인당 20원, 유환자의 입원 진료 중 불법 변상은 일반적인 규율 위반에 해당하며, 변제 금액에 따라 위약금을 공제하며, 해당 금액은 영업일 기준 3일 이내에 관할 의료보험센터에 입금해야 합니다.
3. 귀하 병원의 약품 수를 허위로 증가시켜 상기 환자에게 발생한 의료비 841.59위안(첸의 경우 536.79위안, 원의 경우 304.80위안 포함)을 환불합니다.
(3) 본 국에서는 해당 지역 내 '지정 2개 기관' 범위 내에서 귀하의 병원의 위반사항을 신고, 비판하고 이를 연말 서비스 협약 평가에 포함시키게 됩니다.
(4) 기한 내 수정. 첫 번째는 귀하의 병원에 의료보험 관리 및 취급 인력의 정책 및 비즈니스 학습을 강화하도록 명령하는 것입니다. (본 국에서는 정책을 잘 아는 동지들이 귀하의 병원에 와서 강의하도록 주선할 수 있습니다.) 7월 19일부터 1개월 내 시정 및 병원 내 의료보험 관리체계 개선, 의료보험 관리·취급자의 책임 강화, 위반사항에 대한 책임책임 제도 구축 등을 추진한다. 업무 프로세스를 개선하고, 서비스 태도를 바꾸고, 서비스 품질을 향상시킵니다. 정정 기간이 만료된 후 해당 병원은 재심사를 위한 서면 신청서를 제출하게 되며, 해당 국에서 관련 인력을 구성하여 재심사를 실시한 후, 해당 병원에서 정정을 계속할지, 의료보험 네트워크를 정지할지 또는 지정 의료보험 자격을 취소할지 결정하게 됩니다. 그 시정 태도와 달성된 결과.
이를 통해 공지합니다.
제목: 의료 보험 위반 처리 통지
2012년 7월 18일 충칭시 푸링구 인력자원사회보장국에서 인쇄
(** *6부 인쇄
자세한 내용: 보험 구입 방법, 어느 것이 더 나은지, 보험의 "함정"을 피하기 위한 단계별 지침