국가발전개혁위 등 6 개 부처에 따르면' 도시와 농촌 주민중병보험 발전에 관한 지도 의견' (발전개혁위 [2065 438+02]2605 호) 과' 강서성발전개혁위 등 6 개 부처에 따르면 도시와 농촌 주민중병보험제도 수립에 관한 의견' (강서발전개혁위 [2065 438+03]) 이 있다
I. 자금 조달 기준
재정부, 인적자원, 사회보장부, 위생계생위 통지, 중국보감회' 기본 의료보험기금을 사용하여 도시주민중병보험 재정비 구입에 관한 통지' 에 따라 지역 신농합자금 조달 기준의 약 5% (20 13 년 자금 조달 기준의 5% 이상) 의 비율에 따라 재정부, 인적자원, 사회보장부, 위생계생위 통지, 중국보감회
둘째, 전반적인 수준
20 13 각 구/군/시/구/구/군/구/구/구/구/구/군/구/구/구/구/군/구 예년에 잔여금을 많이 축적한 구시는 정책을 통일하고 시행을 조직할 수 있다. 20 15 년, 전성에서 신농합을 전개하는 모든 현 (시, 구) 을 포괄하다.
셋째, 보호된 콘텐츠
(a) 보호 대상
중병보험의 대상은 신농합참합 인원이다.
(ii) 보호 범위
참합인원이 큰 병에 걸려 고액의 의료비용이 발생할 경우 현행 신농합 정책에 따라 보상을 한 후 개인이 부담해야 할 규정 준수 의료비가 출발선 부분을 넘어 큰 병보험에 의해 보장된다.
1, 공제 금액. 현지 통계부서가 발표한 농촌 주민의 연간 1 인당 순이익에 따라 구체적인 기준은 시청에서 결정한다. 의료 구조 조건에 부합하는 보험 가입자의 경우 공제액은 50% 감소하고, 보험 가입 1 년에 한 번만 공제액을 공제한다.
2. 규정 준수 의료비. 구 () 시를 세우는 것을 기초로 입원 흐름에 따라 시내 () 와 시외 () 의 두 가지 범주로 나뉜다.
(1) 시 내 규정 준수 의료비는 시, 현, 향 3 급 지정 의료기관의 입원 치료 중 발생한 실제 합리적인 의료비를 규정 준수 의료비로, 구시 규정에 따라 지불하지 않을 수 있습니다.
(2) 시외 규정 준수 의료비는 참조 인원이 성급 지정 의료기관 및 비지정 의료기관에 입원하는 것을 의미하며, 입원 중 발생하는 보고 가능한 비용은 규정 준수 의료비로 간주된다.
(3) 입원 보상 방법에 따라 보상되는 중특대 질병 외래 의료비는 규정 준수 의료비의 범위에 포함된다. 자세한 내용은 다음과 같습니다.
악성 종양 방화학요법, 신장 기능 부전 투석, 혈우병 수혈 (인자 ⅷ 포함), 장기 이식 후 거부 치료에 대한 외래 의료비용을 규정 준수 의료비 범위에 포함시켰다. 시현 2 급 지정 의료기관에서 장기 이식 후 거부 치료를 실시하며, 병으로 신농합기본약 카탈로그를 초과하는 항거부제 (수입약 포함) 는 규정 준수 의료비 범위에 포함되어야 한다.
다약 결핵과 에이즈 기회성 감염에 대한 외래 의료비는 규정 준수 의료비의 범위에 포함된다.
만성 골수세포 백혈병 외래 환자가 사용하는 1 세대 타이로신 자극효소 억제제 이마티니, 내약 환자가 사용하는 니로티니 또는 다사티니, 자선 구호 프로그램을 실시한 약품은 매년 3 개월 이내에 규정 준수 의료비 범위에 포함된다.
(3) 보호 수준
신농합대병보험은 의료비 수준에 따라 보상한다. 참합 환자는 현행 신농합 정책 (농촌 주민 중대 질병 치료 보상 정책 계속 시행) 에 따라 보상 후 개인 연간 누적 부담의 규정 준수 의료비에서 지급액을 공제한 후 0 원이 5 만원에 달하고 보상 비율은 50% 이하가 아니다. 50,000 위안에서 654.38+ 10,000 위안, 60% 이상의 보상 비율; 65438+ 만원 부분, 보상비율은 70% 이상이다.
중병보험 연간 봉선선은 25 만원 이상이다.
넷째, 입찰 관리
(a) 입찰 관리
구 () 시 위생 () 재정부 () 는 국가와 성 () 관련 정책 규정에 따라 본 시의 신형 농촌 협동 의료 대병 보험 입찰 서류를 작성해야 한다. 시 보건 행정부는 정부 입찰을 통해 최고의 상업보험기관을 선택해 중병보험을 청부할 책임이 있다. 현 (시, 구) 은 중병보험을 청부하는 상업보험기관을 공개적으로 입찰해서는 안 된다.
원칙적으로, 각 구시는 관련 규정에 따라 상업보험기관을 선택하여 도시와 농촌 주민의 중병보험을 청부해야 한다. 원활한 파일럿을 위해 각 구시는 이미 도시 근로자나 도시 주민중병보험을 청부한 상업보험기관에서 정부 입찰을 통해 신농합중병보험을 청부해야 한다.
(b) 상업 보험 기관의 기본 접근 조건
중병보험을 맡고 있는 성급 지사는 반드시 다음과 같은 기본 조건을 갖추어야 한다.
1, 본사는 중질보험 자격을 가지고 있습니다.
2. 본사는 중병보험 업무를 비준하고 관련 업무, 금융, 정보기술 등의 지원을 제공한다.
3. 성급 지사는 이미 강서보감국이 승인한 중병보험 자격을 취득하였다.
4. 주정부 지점 및 관할 지사는 최근 3 년 동안 감독 부서 또는 기타 행정 부서의 주요 행정 처벌을 받지 않았습니다.
5. 좋은 시장 신용을 가지고 있으며, 최근 3 년 동안 소비자의 이익에 심각한 손해를 끼쳐 사회적 영향을 끼친 집단적 사건이나 부정적인 뉴스 보도는 발생하지 않았다.
6. 전체 계획 지역을 포괄하는 모든 기능을 갖춘 전문 서비스 네트워크
(1) 중병보험 업무를 전개하는 통일지역에 특화된 중병보험 조직 구조를 설치해 중병보험 관련 직원 관리, 정책 홍보, 일상적인 상담 불만, 업무 지원 등을 담당하고 있습니다. , 현지의 새로운 농촌 협력 의료기관 또는 지정 의료기관과 협력할 수 있습니다.
(2) 다양한 정책 위험, 과도한 의료, 보험 사기 등의 업무 위험 및 회사 경영 관리의 불법 위험을 효과적으로 예방하고 대처할 수 있는 보다 완벽한 위험 관리 통제 시스템을 구축했습니다.
(3) 독립적으로 채산된 중병보험 재무관리제도를 수립했다.
(4) 중병 보험 정보 플랫폼 구축, 비용 감사 결제, 의료 행위 감독 관리, 보험 인원 정보 수집 등의 기능 통합.
(3) 입찰 관리
1, 중병보험 업무 자격을 갖춘 성급 지사는 자발적으로 입찰자로 입찰에 참가한다. 또는 현지 시 지점 (중앙 지점) 이 성 지점의 이름으로 입찰에 참여할 수 있도록 권한을 부여하면, 성 지점은 반드시 인원을 파견하여 전 과정에 참여해야 한다.
2. 같은 구도가 있는 시에서는 같은 보험그룹 회사가 한 자회사 (보험회사 본사) 만 산하 성급 지사의 입찰을 승인할 수 있다.
3. 같은 도시에서는 두 개 이상의 성급 지사가 공동 입찰을 해서는 안 되며, 낙찰 후 다른 회사와 합동해서는 안 된다.
4. 입찰자는 입찰 서류의 요구에 따라 입찰 서류를 작성하고, 입찰 서류에 제시된 요구 사항과 조건에 실질적으로 대응해야 한다. 입찰 서류는 보험회사 본사의 승인을 받아야 하며 본사가 정산의견서, 법률의견서 및 그에 상응하는 권한 위탁서를 발행해야 한다.
동사 (verb 의 약어) 계약 관리
(1) 계약 서명
상업보험기구가 낙찰된 후 성급 지사를 주체로 하여 구시의 입찰자와 중병보험 계약을 체결하였다. 현 (시, 구) 은 보험회사와 단독으로 중병보험 계약을 체결해서는 안 된다. 보험 계약은 1 년에 한 번 체결되며 원칙적으로 협력 기간은 3 년 이상이다.
보험 계약은 쌍방의 책임, 권리, 의무 및 상업보험기관이 중병보험 업무에 발생한 관리 및 운영비의 구체적인 내용을 명확히 해야 한다. 상업보험기구는 시급과 현급 신형 농촌협력의료기관 합서에서 근무하며 필요한 물, 전기, 임대료 등의 비용을 부담해야 하며 계약서에 명시적으로 합의해야 한다.
본 계약 시행 기간 동안 각 보험년도에 재보증할 경우 현지 의료비의 자연 증가와 전년도의 실제 경영 상황에 따라 중병보험의 자금 조달 기준, 출발선 및 규정 준수 의료비 범위에 필요한 조정 및 개정이 이루어져야 합니다.
(2) 보험료 인도
낙찰된 상업보험기관은 입찰자와 중병보험계약에서 피보험자가 1 개월 이내에 계약서에 서명한 달의 보험자 수를 기준으로 보험료를 연, 전체, 일회성으로 상업보험기관에 분류해야 한다고 분명히 합의해야 한다. 현재 보험료는 잠시 중병보험 시범현 (시, 구) 에서 상업보험기관으로 이체되고 있다. 신농합이 실시된 후, 구시에서 직접 상업보험기관으로 전입했다. 연내에 피보험자를 새로 추가하면 피보험자는 제때에 명단을 신고하고 통일기준에 따라 보험료를 이체해야 한다.
상업보험기관은 중병보험의 보험료 수입을 맡고, 현행 규정에 따라 영업세를 면제한다.
(3) 위험 조정 메커니즘
1, 상업보험기관은 중병보험업무의 원가회계관리를 강화하고, 전속비용과 * * * 같은 비용을 엄격하게 구분하고, 비용 귀속 대상을 합리적으로 결정하고, 중병보험 운영비용을 사실대로 청구해야 한다.
2. 수지균형, 본위이익 원칙에 따라 상업보험기관의 인력과 서비스비용을 종합적으로 고려한 기초에서 상업보험기관의 수익성을 합리적으로 통제한다. 각 구시는 초과 잔고와 정책성 적자에 상응하는 동적 조정 메커니즘을 수립할 수 있다. 이윤액이 이익률통제선을 초과하는 경우 신농합기금에 자금을 반환하거나 다음 해에 심각한 의료비와 정책적 적자를 내야 한다. 정책적 적자가 있다면, 다음 해에 다시 조정하겠습니다.
(d) 계약 위반에 대한 책임
안전 수준과 참가자 만족도를 중심으로 평가 방법을 설정합니다. 상업보험기관은 자신의 경영상의 이유로 중병보험 계약 이행을 일방적으로 해지해서는 안 된다. 계약 위반이나 참여인의 권익에 심각한 손해를 입히기 때문에 계약 쌍방은 모두 협력을 해지하거나 앞당겨 종결하고 법에 따라 책임을 추궁할 수 있다.
자동사가 서비스를 맡지 못하다.
(1) 책임 및 관리 권한
중병보험을 맡고 있는 상업보험기관은 규정에 따라 청부 및 관리력을 갖추어야 한다. 중병보험 서비스원과 지정 의료기관 감독관을 포함한다. 구체적인 기준은 각 시 시급 전임 인원이 8 명 미만이고, 각 현 (시, 구) 현급 전임 인원이 6 명 미만이며, 각 현 (시, 구) 향진급 전임 또는 아르바이트 인원이 50% 미만이다.
중병보험을 맡고 있는 상업보험기관과 시 현급 신농합의료기관은 합동사무의 형태를 취하고, 서비스 창구를 설립하고, 중병보험 관리 및 서비스를 실시한다. 지정 의료기관에 전문 서비스 창구 설치, 상주 대표 상주, 상주 검사 또는 유동 검사 수행, 의료비 통제, 입원 등 다양한 서비스 수행
(2) 청구
상업보험기구는 신농합과의 연계를 강화하여' 원스톱' 즉석 결산 서비스를 제공해야 한다. 중병 보험 결산 정보 시스템을 구축하여 신농합 및 지정 의료기관 정보 시스템과 실시간으로 상호 연결하여 중병 환급 실시간 결산을 실시하다. 원칙적으로, 1 회 입원이 기급 기준에 부합하는 경우, 즉시 결산 서비스를 제공해야 한다. 시내의 누적 입원비는 지급기준에 부합하며 상업보험기관은 신청일로부터 15 일 (영업일 기준) 이내에 전액 보상합니다. 시외 진료를 받은 환자는 신청일로부터 25 일 (영업일 기준) 이내에 결산 서비스를 완료합니다.
(3) 재무 관리
1, 상업보험기관이 중병보험업무를 전개하면 전문적인 중병보험재무관리제도를 구축해야 한다. 중병보험업무를 따로 건립하고, 따로 계산하고, 따로 관리하며, 중병보험재무회계폐쇄운영을 확보해야 한다.
2. 상업보험기구는 중병보험기금 관리를 강화하고 수지 2 선 원칙에 따라 별도의 중병보험료계좌와 배상계좌를 설립하고 중병보험업무의 비현금 지불을 추진해 중병보험기금의 안전을 확보해야 한다.
일곱. 감독 및 관리
(a) 심각한 질병 보험 운영 감독
보건부는 신농합 주관부와 입찰자로서 일상적인 추출 및 불만 접수 채널 설립 등을 통해 감독검사를 실시하고, 상업보험기관이 계약요구에 따라 서비스 품질과 수준을 향상시키고, 참여인의 정보 안전을 유지하고, 정보 유출과 남용을 방지하고, 제때에 위반 행위를 처리할 것을 촉구하고 있다. 재정부는 기본 의료보험기금을 이용해 상업보험기관으로부터 중병보험 서비스 구매와 관련된 재정비용 및 회계에 대한 관리를 강화해야 한다. 보험 감독 부서는 자질심사, 서비스 품질 및 일상적인 업무 감독을 잘 수행하고, 지급 능력과 시장 행위 감독을 강화하고, 상업보험 기관의 위반 및 부정경쟁 행위에 대한 조사력을 강화해야 한다. 감사부는 중병보험 감사 업무를 잘 해야 한다.
(b) 의료비 통제
상업보험기구는 의료보험 매커니즘의 역할을 충분히 발휘하고, 보건행정부 및 신농합과 긴밀하게 협조하고, 의료과정 통제를 중시하고, 지정 의료기관의 진료 행위와 참여인원의 의료행위에 대한 감독을 강화하고, 불합리한 의료행위와 비용을 방지하고, 의료 서비스의 질을 보장해야 한다.
(3) 정보 공개 시스템
상업보험기구 중병 보험료계좌와 배상금 계좌의 운영과 비용은 정부 위생, 재정, 감사부에서 감독하고, 공개적으로 투명하게 운영되며, 매달 위생, 재정부에 중병보험 운행 현황 보고서를 제출한다. 각 구 시는 상업보험기관과 협의하고 자금 조달 기준, 대우 수준, 지불 절차, 연간 수지 등을 체결해야 한다. 사회에 공포하고 사회 감독을 받다. 을 눌러 섹션을 인쇄할 수도 있습니다