보험 가입자의 외래 특별 만성병 기본 의료 수요를 보장하기 위해 기본 의료 보험 외래 특별 만성병 관리를 더욱 규범화하기 위해 남창시는' 남창시 기본 의료 보험 외래 특별 만성병 관리 잠행 조치' 를 제정했다.

남창시 기본의료보험 외래 특수만성병 관리 잠행방법 제 1 장 총칙

제 1 조 보험자 외래 특별 만성병 기본 의료 수요를 보장하기 위해 기본 의료보험 외래 특별 만성병 관리를 더욱 규범화하고,' 남창시 도시 근로자 기본의료보험 시급 조정 실시 의견' (홍부청발 [2011]1]1

제 2 조이 조치에서 언급 된 "외래 환자 특별 만성병" 란 상대적으로 안정된 상태를 말하며, 장기 외래 환자 치료가 필요하며 우리시의 기본 의료 보험 기금 지불 범위에 포함 된 만성병 (International Medical Insurance Foundation) 를 의미합니다.

제 3 조 우리시의 도시 근로자 (기관 사업 단위 포함) 기본 의료 보험 또는 도시 및 농촌 주민들의 기본 의료 보험 (이하 보험 인원) 에 참가하는 사람은 외래 특별 만성병 신청 및 외래 특별 만성병 규정 대우를 받을 수 있다.

제 4 조 외래 특수 만성병 식별 및 치료는 과학적 규범, 객관적 진실, 합리적이고 효과적인 원칙을 따라야 한다.

제 5 조 시 인적자원 및 사회보장국은 외래 특별 만성병 관리 제도와 정책을 제정하고 조정하며 의료 보험 기관을 지도하고 조율하여 외래 특별 만성병 관리를 실시한다. 각급 의료보험 취급기관은 외래 특별 만성병 인정, 처리 및 결산을 담당한다.

제 2 장 질병의 범위와 치료

제 6 조 기본 의료 보험 외래 특별 만성병, 환급율, 단병종 또는 다병종의 연간 최대 지급 한도는 보험 인원이 기본 의료 보험에 참여하는 범주에 따라 각각' 남창시 도시 근로자 기본 의료 보험 실시 의견' (홍복정발 [2011]) 에 따라 결정된다

제 3 장 입찰 절차

제 7 조 입찰 원칙. 피보험자는 속지 관리, 가까운 편의 원칙에 따라 입찰한다.

제 8 조 신고의 장소와 날짜. 보험 가입자는 법정 근무일에 우리 시의 기본 의료보험 지정 의료기관에 가서 진료를 받아야 한다.

보험 가입자의 오프사이트 정착은 본인 보험지의 기본 의료보험 취급기관에 신청해야 한다.

제 9 조 신청 자료. 가입자나 대리인은 본인의 신분증과 사회보장카드를 휴대하고' 남창시 기본의료보험 외래 특별 만성병 인정 신청서' (첨부 1) 를 작성해' 남창시 기본의료보험 외래 특별 만성병 신고 자료, 인정 기준 및 향년' (첨부 2) 에 따라 유치자료를 제출한다.

신청 자료 원본은 반드시 2 급 이상 의료기관에서 발행해야 한다. 원본을 제공할 수 없는 경우, 복사본에 병원 병실실 도장을 찍어서 병안번호를 표시해야 합니다.

제 10 조 약속. 지정 의료기관은 보험 가입자의 신청 자료를 등록하고 신청 자료에 대한 제 1 심을 실시해야 한다. 자료가 완비되어 지정 의료기관이 총괄한 후, 매월 10 이전에 보험 가입자의 기본 의료보험이 있는 시, 현 () 의료보험 기관에 제출한다. 자료가 완전하지 않은 경우, 지정 의료기관은 보험 담당자에게 보충이 필요한 자료를 한 번에 서면으로 알려야 합니다. 신고 조건을 충족하지 못하는 경우 지정 의료기관에서 보험자에게 서면으로 통보하고 신청 자료를 반송합니다.

제 4 장 평가 관리

제 11 조 시, 현 () 2 급 의료보험관리기관은 각각 외래 특별 만성병 감정전문가 은행을 설립하고 관리를 담당한다.

제 12 조 전문가 은행에 선정 된 전문가는 다음 조건을 충족시켜야한다.

(a) 의료 보험 관련 법률, 규정 및 정책에 익숙하고, 전문성이 강하고, 실무 경험이 10 년 이상이며, 본 전문분야에서 어느 정도 영향을 미치며, 부주임의사 이상 전문기술직도 갖추고 있다.

(2) 높은 책임감을 가지고 객관적이고 공정하며 실사구시적인 과학적 태도를 견지하고, 직무를 성실히 수행하고, 청렴결백을 봉공할 수 있다.

(3) 최근 5 년 동안 위법 위법 행위가 없고, 중대한 사고는 없다.

제 13 조 전문가는 동적 관리를 실시하고, 임용제를 실시하며, 임용 기간은 3 년이다.

제 14 조 전문가 감정인은 다음과 같은 행위 중 하나를 가지고 있으며, 언제든지 채용을 중단하고 공고할 수 있다.

(1) 전문가 감정인의 특수한 신분과 영향을 이용하여 이해관계가 있는 병원과 피보험자에게 감정 편의를 제공한다.

(2) 관련 의료기관 또는 기타 관계자로부터 재산, 연회 또는 기타 혜택을 요구하거나 받아 공정한 평가에 영향을 미친다.

(3) 무책임하고, 거짓을 꾸미고, 객관적이고 공정하게 의무를 이행할 수 없다.

(4) 정당한 이유 없이 고용 기간 동안의 업무 임무를 거절하는 것;

(5) 고용 기간 동안 위법, 위법 행위가 형사처벌이나 규율, 행정처분을 받았다.

제 15 조 감정업무에 참가하는 전문가의 수는 신고병종과 수량에 따라 결정된다.

평가 작업이 종료되었습니다. 심사회의 이틀 전, 각 시와 현 () 의료보험관리기관은 자신이 설립한 심사전문가 창고에서 무작위로 전문가를 뽑아 각종 병심사팀을 구성해 신고자료를 심사했다.

제 16 조 외래 특별 만성병 감정 작업은 다음 절차에 따라 진행된다.

(a) 의료 보험 기관 직원은 평가 팀 구성원과 팀장을 소개하고 평가 규율과 평가 업무 배치를 발표한다.

(2) 심사팀 구성원은' 남창시 기본의료보험 외래 특별 만성병 신고 자료, 인정 기준 및 향년' 규정에 따라 외래 특별 만성병 자료를 인정했다. 각 신청 자료는 심사 팀의 두 구성원이 별도로 제출해야 합니다.

(3) 각 심사팀 팀장은 심사팀 구성원을 소집해 단체심사를 하고 심사결론에 서명했다.

(4) 의료보험 취급기관은 보험자가 신고한 신분증 자료를 등록한다. 검증을 통과한 자료는 의료 보험 기관에 의해 보존되며, 동시에 개인 외래 특수 만성병 전자 파일을 설립한다. 심사를 통과하지 못한 자료는 의료보험관리기관이 서면으로 통지하고, 원신고 방식에 따라 보험인에게 반송한다.

제 17 조는 감정 업무의 안정성을 보장하기 위해 감정 업무에 참가하는 전문가에게 감정 서비스료를 지불해야 한다. 평가서비스료 기준은 시 인적자원 사회부문과 시 재정부서가 경제 발전 수준에 따라 결정한다.

제 5 장 의료 관리

제 18 조 외래 특별 만성병 의료는' 오정' 관리를 실시한다.

병원 관리. 보험인이 외래 특수 만성병 신청 시 작성한 지정 의료기관은 원칙적으로 외래 특수 만성병 의료기관이다. 오프사이트에 배치된 보험 가입자는 본인이 등록한 지정 의료기관 중 한 곳의 지정 의료기관을 선택해 치료한다. 특별한 이유 없이 연중 지정 의료기관을 바꿀 수 없다.

가입자는 이듬해에 지정 의료기관을 변경해야 하는 경우 매년 1 1 종료 전에' 남창시 기본 의료보험 특별 만성병 외래 클리닉 지정 의료기관 변경 양식' (첨부 3) 을 작성해 지정 의료기관 심사 동의를 제출한 후 지정 의료기관에서 보험인 보험에 가입해야 한다.

(2) 시한부 관리. 보험 가입자는 전문가 심사팀 심사 통과 후 두 달부터 외래 특별 만성병 대우를 받는다. 각종 질병의 사용 연한은 남창시 기본의료보험 클리닉 특수만성병 신고자료, 감정기준, 사용연수에 따라 집행된다.

피보험자는 외래 특별 만성병 기한이 만료되기 2 개월 전에 본 방법의 규정에 따라 재신고해야 한다. 즐기기에 적합한 것으로 판단되면 외래 특별 만성병 대우를 계속 받을 수 있다. 규정된 시간 내에 재신고하거나 인정하지 않은 것은 향락조건에 맞지 않으며 외래 특별 만성병 대우를 받지 않는다.

(3) 처방약 관리. 보험 가입자의 특수 만성병 외래약은' 남창시 기본의료보험 외래 특별 만성병 약 범위 (시범)' 의 규정에 따라 집행되며, 범위 외 총괄기금은 지불하지 않는다.

(4) 지정 진료 관리. 피보험자 외래 특별 만성병 검사 치료는' 강서성 기본의료보험 진료 프로젝트, 의료서비스 시설 범위 및 지불 기준 카탈로그 (시범판 20 1 1)' 규정에 따라 시행된다. 비신청병에 필요한 진료 프로그램 비용은 조정기금에서 지불하지 않는다.

(5) 할당량 관리. 보험 가입자의 만성병 치료 수요를 보장하기 위해, 보험 인원이 의료 자원 낭비를 피하기 위해 의료 보험 조정 기금을 합리적으로 사용하도록 유도하고, 보험 가입자는 한 달에 30 일을 넘지 않아야 한다. 만약 외지에서 친척 방문 여행 등 특수한 상황을 만난다면. 피보험자는 관련 증빙 자료 (항공권 항공권 등) 의 원본과 사본을 제공해야 한다. ), 처방전 복용량은 병원 의료보험과의 심사를 거쳐 적당히 연장할 수 있다. 이달 외래 처방전 사용량은 60 일을 초과할 수 없으며 (지정 의료기관 의료 보험 부서가 다음 달 초 비준서 원본 및 관련 증명서자료 사본에 서명하고 도장을 찍어서 의료 관리 기관에 신고해야 함), 연장 기간 내에 반복적으로 처방을 발행해서는 안 된다.

제 6 장 비용 결제

제 19 조 외래 특별 만성병 신용 카드 의료 결제 실시. 외래 특별 만성병 조정 기금 지불 부분은 의료 보험 기관 및 지정 의료기관이 결제하고, 개인 지불 부분은 보험 가입자의 개인 계좌 또는 현금으로 지급한다.

외지 안치인원 외래 특별 만성병 비용은 개인이 선불한 후, 피보험자가 있는 곳의 의료보험 기관에 의해 산발적으로 상환된다.

만성 신장 기능 부전 (요독증) 혈액 투석 보험 인원, 예를 들어 친척 방문 여행 등으로 임시 외출 (6 개월 이내) 을 해야 하며, 본인은 관련 증명서자료 (항공권 항공권 등) 원본과 사본을 제공합니다. ), 그리고 피보험자가 있는 의료보험기관에 등록한 후 외지에서 발생한 혈액투석치료비는 보험인이 있는 의료보험관리기관이 규정에 따라 산발적으로 상환한다.

제 7 장 감독 및 관리

제 20 조 지정 의료기관, 소매약국이 사기, 위조증명자료 등으로 의료보험기금을 사취하는 것은 인적자원 및 사회보장행정부가 사취한 의료보험금을 돌려주도록 명령하고, 2 배 이상 5 배 이하의 공제액을 사취하도록 명령한다. 의료 보험 중개기구와 서비스 계약을 체결한 의료기관 및 소매 약국은 의료 보험 기관이 합의에 따라 책임을 추궁한다. 줄거리가 심하면 그와 체결한 서비스 계약을 해지할 수 있다. 직업자격을 갖춘 직접책임자와 기타 직접책임자에 대해서는 인적자원 및 사회보장행정부에서 직업자격을 수여하는 관련 주관부서가 법에 따라 철회할 것을 건의한다.

제 21 조 피보험자가 사기 수단으로 외래 특별 만성병 자격을 획득한 경우, 의료보험 기관이 사취한 의료보험금을 환불하고, 외래 특별 만성병 자격을 취소하고, 관련 규정에 따라 처벌해야 한다.

제 22 조 의료 보험 기관 및 그 직원은 사회 보험 법규를 위반한 행위가 있으며, 인적자원 및 사회보장행정부가 시정하도록 명령한다. 줄거리가 심하면 직접 책임지는 임원 및 기타 직접책임자에게 처분을 준다.

제 8 장 부칙

제 23 조 의료보험 취급기관은 외래 특수 만성병 건강 서류를 세워야 한다. "외래 특수 만성병 건강 기록" 을 만들어 피보험자의 과거 의료 자료를 빗어 완벽한 표준 데이터베이스를 구성함으로써 의료 관리 기관이 환자의 병력, 약사, 소비 기록 등을 조회하고 관리할 수 있도록 합니다. 의료 관리 기관이 의료 보험 기금의 세밀한 관리 및 서비스 능력을 더욱 향상시킬 수 있도록 돕습니다.

제 24 조' 남창시 기본의료보험 외래 특별 만성병 인정 신고서' 와' 남창시 기본의료보험 외래 특별 만성병 지정 의료기관 변경표' 는 시 의료보험 취급기관이 통일적으로 확정해 지정의료기관이 무료로 제공한다.

제 25 조 본 방법은 시 인적자원과 사회보장국이 책임지고 해석한다.

제 26 조 본 방법은 20 16 1+0 부터 시행된다.

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