1, 시작 기준 10000 원 이상 (10000 원 포함): 3 급 병원 직원 환급 80%, 퇴직자 환급 85%; 2 차 병원 직원의 85% 환급, 퇴직자의 90% 환급 1 급 병원 (지역사회 포함) 직원의 90% 와 퇴직자의 95% 가 환급됩니다.
2, 지불 기준 1 만원 이상 (1 만원 포함): 3 급 병원 직원 85%, 퇴직자 87%; 2 차 병원 직원은 90%, 퇴직자는 92% 를 상환합니다. 1 급 병원 (지역사회 포함) 직원의 95% 와 퇴직자의 97% 가 환급됩니다.
둘째, 입원 의료
보험 가입자는 지정 의료기관에서 발생하는 정책 범위 내의 입원 비용을 지불하고, 지불 기준 이하는 개인이 지불한다. 지불기준 이상은 조정기금이 비례적으로 지불하고, 도심 주민기본의료보험기금 연간 최대 지급한도는 654.38+0.5 만원이다.
보험 가입자의 입원 기준 및 상환 비율
14 세 이하 (14 세 포함 30 일 이내에 같은 질병으로 두 번째로 입원한 사람은 한 번만 지불 기준을 지불한다. 두 번째 입원, 병원 등급이 첫 번째 병원 등급보다 높고 지불 기준의 차이만 지불한다. 낙양시 참보주민이 현급 이상 한의병원에 입원한 경우 입원 상환 기준은 동급 의료기관 규정 기준에 따라 100 원을 낮춘다. 참보주민은 한의학 서비스를 이용해 입원 의료비 환급률을 5% 높였다. 한의학 서비스 프로그램은 기본 의료보험 환급 범위에 포함된 한약조각, 중성약, 한약제, 한의진료 프로그램을 말한다.
(2) 일반 외래 진료
보험 가입자는 정책 범위 내에서 기층 지정 의료기관 외래진료에서 발생하는 의료비용을 50% 의 비율로 상환하고, 연간 환급 한도는 260 원/명입니다. 원래 개인 (가정) 계좌 잔액이 청산되지 않아 향진보건원 (지역사회위생서비스센터) 이나 마을 위생실 (지역사회위생서비스소) 등 기층의료기관에서 계속 사용할 수 있다.
지정 의료기관에서 고혈압, 당뇨병으로 확진, 약이 필요하지만 낙양시 특수질환 클리닉 및 허난성 중특대 질병 클리닉 보장 기준에 미치지 못하는 참보주민은 외래 진료 조정 환급 범위에 포함될 수 있으며, 정책 범위 내 약품비용은 50% 로 상환되고, 연간 환급 한도선은 240 원/명입니다.
셋째, 만성병 및 특수 질환에 대한 외래 진료
낙양시 () 는 장기 또는 종신 외래 치료, 의료비가 높은 질병 (또는 치료 프로젝트) 을 특수질병 치료 범위에 포함시켜야 한다. 특수 질병 클리닉은 지불 기준을 세우지 않고, 정책 범위 내 환급률은 80% 로, 지정 치료와 정액관리를 실시한다. 현재 38 가지 질병이 있는데, 구체적인 질병은 다음과 같다.
1, 만성 신장 기능 부전 (비투석 치료);
악성 종양에 대한 화학 요법 및 방사선 치료;
장기 이식 후 거부 치료;
정신 분열증;
감정적 인 정신병 (중등도 및 중증 우울증);
심한 난치성 강박 장애;
당뇨병 합병증;
8.ⅱ 학위 이상 심부전;
만성 폐색 성 폐 질환;
10, 중증 근무력증;
1 1, 전신성 홍 반성 루푸스;
12, 강직성 척추염;
13, 전신 경화증;
14, 다발성 근염;
15, 류마티스 관절염;
16, 원발성 쇼그렌 증후군;
17, 안저 질환의 레이저 치료;
18, 동맥 스텐트 삽입 후 항응고제 치료;
19, 심장 판막교체술이나 우회 수술 후 항응고제 치료
20, 손실 보상 간경변;
2 1, 자가 면역 간염;
22, 백내장 초음파 유화 술 및 인공 수정체 삽입술;
23, 뇌하수체 종양;
(24), 갑빼기
25, 신 증후군;
26, 만성 사구체 신염;
활동성 c 형 간염의 인터페론 치료:
고혈압 ⅲ;
29. 파킨슨 증후군
30, 외래 환자 재활 치료;
3 1, 소아 손 발 구강 질환;
32, 외래 환자 구조 사망;
33. 양극성 장애;
정신 분열증 정서 장애;
편집증 정신 장애;
간질로 인한 정신 장애;
정신 장애를 동반 한 정신 지체;
38, 골수 증식 성 질환.
참보주민은 인가를 받은 후 규정에 따라 특수질환 외래 의료 대우를 받을 수 있다. 질병에 따라 특수질환 클리닉의 인정은 집중 인정과 비집중 인정 두 가지 방식을 취한다. 특수질병클리닉은 의료보험관리기관이 조직한 것으로 집중적으로 인정돼 지정의료기관이 기한 내에 확정한다. 중앙에서 식별되지 않는 환자는 지정병원에서 수시로 신청하고 수시로 카드를 확인한다.
넷째, 심각한 질병의 의료
도시 및 농촌 주민들은 다음과 같은 38 가지 심각한 질병을 앓고 있으며, 규정에 따라 우리 지방의 도시 및 농촌 주민들의 심각한 질병에 대한 의료 보장 혜택을 누릴 수 있습니다. 즉, 지정 의료기관에 입원하여 제한 가격에 따라 상환하고 보상금을 면제하지 않습니다. 이 가운데 현 시 성급 의료기관 입원 치료 정책 범위 내 의료비 환급률은 각각 80%, 70%, 65% 였다. 구체적인 질병은 다음과 같습니다.
1, 입원 보험 질병
2. 외래보험병은 허난성의 정책조정을 기준으로 합니다. 구체적으로 도심 주민의료서비스과 각 대병원 의료보험, 관련 보험정책, 인정 절차, 의료결제방식 등에 문의할 수 있습니다. , 또는 위챗 위챗 공식 계정인' 낙양의료보험' 문의를 주시합니다.
동사 (verb 의 약자) 산과 의학
도시와 농촌 주민 의료보험에 가입한 임산부는 입원하여 출산하고 입원 의료비는 제한적으로 지급한다. 한도기준은 순산 600 원, 난산 800 원, 제왕절개궁 1600 원입니다.
여섯째, 신생아 보험 우대
신생아가 태어났을 때, 기본 의료보험에 가입한 부모 (주로부대 포함) 는 자동으로 보험 가입 자격을 취득하여 도시와 농촌 주민의 의료 보험 대우를 받았다. 우리 시의 도시와 농촌 주민의 의료 보험에 가입한 신생아의 어머니나 아버지는 어머니나 아버지의 신분증과 출생의학 증빙으로 출생당시의 도시와 농촌 주민의 의료 대우를 받을 수 있다. 부모님이 우리 시의 도시와 농촌 주민 의료보험에 가입하지 않은 사람은 규정에 따라 의료보험 기관에 가서 보험 가입 수속을 밟는다.
일곱째, 큰 질병 보험 의료 치료
낙양시 중병 보험 자금은 도시와 농촌 주민의 기본 의료 보험 기금에서 지불되며, 보험 가입자는 개인이 더 이상 돈을 내지 않는다. 전성 통일기준에 따라 주민이 개인적으로 부담하는 정책 범위 내 의료비가 1 ..1,000 원을 초과하는 부분은 1. 1, 에 따라 환급됩니다 65438+ 만 원 이상 부분 환급 70%; 1 년에 최대 40 만 원을 환급받을 수 있다.
빈곤에서 벗어나 공견과 농촌진흥의 연결 기간 동안 저보험 대상, 특곤자, 재빈인원에 대해 중병보험 우대 정책을 실시한다. 출발선은1..1.000 원에서 0 만 5500 원으로 떨어졌고 환급률은 5% 포인트 상승했다. 연내 중병 보험 환급에는 봉쇄선이 없다.
여덟째, 참보주민은 외지에서 진료를 신청하고 외지에서 진료를 받을 수 있다.
참보주민은 참보시 외곽으로 전진하여 진료를 받아야 하며, 전진원 수속을 처리하고, 규정에 따라 의료보험 대우를 받아야 한다. 응급, 정신병을 제외하고 규정에 따라 전진, 전원 수속을 처리하지 않은 경우 해당 의료기관 수준 환급률이 20% 포인트 낮아졌다. 우리 시의 전진원 관리는' 하남성인사회청' 에 따라 하남성 기본의료보험 전진원과 외지 의료관리 잠행조치 발행에 관한 통지' 에 따라 집행된다. 외지 장기 주민은 현지 의료보험 기관에 의료 신고 수속을 밟아 거주지 의료비 직접 결산 서비스를 받을 수 있다.
적용 범위:
직공의 대량보충의료보험에는 대량보충의료보험과 대량보조가 포함되며 보험연도 내 최대 배상한도는 40 만원이다.
대량보충의료보험 최대 지급한도는 20 만원으로, 그해 도시 근로자 기본의료보험조정기금 최대 지급한도를 초과한 부분은 비례환급되며, 보상범위는 기본의료보험조정기금과 일치한다.
대액 2 차 보조보험 최대 배상 한도는 20 만 원, 대액 보험직공 입원 발생 의료비, 개인이 3 만 원 이상을 스스로 지불하고 비례에 따라 보조금을 지급한다.
입원 20 종의 중대한 질병으로 개인이 3 만원 미만을 지불하고, 개인은 전년도 직원 평균 임금 10% 를 넘는 부분을 누적해 50% 의 보조금을 지급한다.
대규모 보충 의료 보험 지불 범위는 기본 의료 보험 조정 기금 지불 범위와 일치합니다.
대량보충의료보험은 기본의료보험 결산연도와 일치한다.
Ix. 의료 보험 환급 자료:
1, 신분증 또는 사회 보장 카드 원본;
2, 특정 의료기관에서 발행 한 질병 진단 증명서의 원본;
3, 외래 환자 의료 기록, 검사, 검사 결과 보고서 등 원시 의료 자료
4. 재정세통일된 의료기관 외래 진료비 원본 영수증;
5. 병원 컴퓨터가 인쇄한 외래 비용 상세 목록이나 의사가 발행한 처방전 지불 원본;
6. 지정 약국: 통일송장 원본과 컴퓨터가 인쇄한 과세 상품 판매 목록
7. 대행인 경우 대리인의 신분증 원본을 제공해야 합니다.
X. 의료 보험 환급 절차:
위의 모든 자료를 가지고 현지 사회보장센터 관련 부서에 가서 처리하다. 심사를 거쳐 자료가 완비되어 요구에 부합하는 것은 즉시 처리할 수 있다.
외래 의료비 상환을 신청할 때 신청자는 먼저 본 사회보장년도 의료보험 개인계좌에 배정된 금액을 공제한 후 상환액을 승인해야 한다.
의료 보험 상환 범위에는 기본 의료 보험 약품 카탈로그에 부합하는 보험 가입자가 지불하는 의료 비용이 포함됩니다. 진단 및 치료 프로젝트의 의료 비용에 부합합니다. 의료 서비스 시설 표준을 충족하는 의료 비용; 응급처치와 응급처치를 위한 의료비용도 있습니다.
Xi. 의료 보험 환급 고려 사항:
1. 보험 가입자는 입원하거나 퇴원할 때 의료 보험 카드를 가지고 지정 의료기관 의료 보험 관리 창구에 가서 등록 수속을 해야 한다. 입원이 필요하시면 의료비 보증금을 먼저 내고 퇴원 후 많이 내야 합니다.
2. 보험 가입자는 병환진이나 전원이 필요한 경우 병원 주치의가 동의한 추천의견을 제출해야 하며, 소재처에서 신청서를 작성하며, 시 (구) 사회보장기관 승인 및 전진 수속을 밟아야 한다. 그중 전진은 성급 전문병원으로 제한되며 비용은 본인이 먼저 선불해야 한다. 환급 기준은 먼저 10% 여야 하며, 현지 규정에 따라 환급 가능 금액을 계산해야 합니다.
3. 퇴원 후 병원은 관련 정책에 따라 의료보험 환급액과 개인 지급액을 계산합니다. 의료보험 환급액은 병원 의료보험결제소에서 직접 상환할 수 있고, 개인이 지불하는 부분은 보험인 결제가 필요합니다.
4. 피보험자가 입원한 후 펀드 출발선의 표준 부분은 각지의 정책에 따라 달라질 수 있습니다. 일반적으로 본 시의 전년도 근로자의 연평균 임금의 10% 를 기준으로 여러 번 입원한 의료비는 기본 의료보험 결산 연도 내에 누적된다.
의료보험은 일반적으로 기본의료보험을 가리키며 근로자가 질병위험으로 인한 경제적 손실을 보상하기 위해 세운 사회보험제도다. 의료 보험 기금은 고용주와 개인 분담금을 통해 설립된다. 보험인이 의료비가 발생한 후 의료보험기관은 일정한 경제적 보상을 해 줄 것이다.
기본 의료 보험 제도의 수립과 시행은 단위와 사회 구성원의 경제력을 모아 정부의 후원으로 병든 사회 구성원들이 사회에서 필요한 물질적 도움을 받고 의료비 부담을 줄이며 병든 사회 구성원들이 병으로 빈곤을 일으키는 것을 막을 수 있다.
법적 근거:
중화인민공화국 사회보험법
제 28 조 기본 의료 보험 의약품 목록, 진료 프로젝트, 의료 서비스 시설 기준 및 응급 구조 의료비에 부합하며 국가 규정에 따라 기본 의료 보험 기금이 지급한다.
제 29 조 보험 가입자의 의료비는 기본 의료보험기금이 지불해야 하며, 사회보험 경영기관과 의료기관, 약품경영기관이 직접 결제해야 한다.
사회보험 행정부와 보건 행정부는 외지 의료비 결산제도를 건립하여 보험 인원이 기본적인 의료보험 대우를 받을 수 있도록 해야 한다.
제 30 조 다음 의료 비용은 기본 의료 보험 기금 지불 범위에 포함되지 않습니다.
(a) 산업 재해 보험 기금이 지불해야한다.
(2) 제 3 자가 부담해야 한다.
(3) 공중 보건이 부담해야한다.
(4) 외국에 나가 진료를 받다.
법에 따라 제 3 자가 부담해야 하는 의료비. 제 3 자가 지불할 수 없거나 제 3 자를 확인할 수 없는 경우 기본 의료 보험 기금이 먼저 지급합니다. 기본 의료 보험 기금이 먼저 지급되면 제 3 자에게 회수할 권리가 있다.
제 32 조 개인이 조정 지역을 가로질러 취업하는 경우, 기본 의료보험 관계는 본인과 함께 이전되며, 분담금 연한이 누적된다.